《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》將逐步建立健全普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制

近日，河北省人民政府官網(wǎng)最新發(fā)布《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》。實(shí)施辦法指出，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。

關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))，制定本實(shí)施辦法。

第二條 本實(shí)施辦法適用于我省職工醫(yī)保全體參保人員。

第二章 總體要求

第三條 以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，落實(shí)省委九屆十一次、十二次全會(huì)部署，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第四條 堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)各統(tǒng)籌區(qū)從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門(mén)診保障的有效途徑。

第三章 門(mén)診共濟(jì)制度

第五條 增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門(mén)診待遇。

第六條 建立健全職工醫(yī)保普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立健全普通門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)原則上確定為100元，統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)支付限額不低于400元，具體支付限額標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金承受能力自主確定。在職職工基金支付比例為50%，退休職工基金支付比例為60%。已經(jīng)開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌的統(tǒng)籌區(qū)，要做好與原門(mén)診統(tǒng)籌政策的銜接，確保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平不降低，充分發(fā)揮基金最大效能。隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，各統(tǒng)籌區(qū)可逐步提高門(mén)診統(tǒng)籌支付比例和政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額。

第七條 完善門(mén)診慢特病政策。各統(tǒng)籌區(qū)可以根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，確定門(mén)診慢特病病種，逐步擴(kuò)大門(mén)診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱(chēng)。將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門(mén)診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對(duì)部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、支付比例由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)基金使用情況自行設(shè)置。不斷健全門(mén)診保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。進(jìn)一步完善門(mén)診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

第八條 健全與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式。各統(tǒng)籌區(qū)積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

第九條 科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。做好藥品集中采購(gòu)中選價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購(gòu)藥品，以中選價(jià)格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，以集中采購(gòu)中選價(jià)格為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。

第十條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策。各統(tǒng)籌區(qū)要進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策，根據(jù)基金承受能力，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高保障水平。

第四章 個(gè)人賬戶(hù)

第十一條 改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度調(diào)整到統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本辦法實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入比例和辦法。

第十二條 嚴(yán)格個(gè)人賬戶(hù)使用管理。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶(hù)用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第十三條 個(gè)人賬戶(hù)資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人。

第五章 管理與監(jiān)督

第十四條 將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且滿(mǎn)足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開(kāi)展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，執(zhí)行線(xiàn)上線(xiàn)下醫(yī)保同等支付政策。

第十五條 加快推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測(cè)試工作，2021年底前將符合條件的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入跨省異地就醫(yī)普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。

第十六條 完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門(mén)診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第十七條 建立對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶(hù)管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。建立健全基金稽核制度，加強(qiáng)個(gè)人賬戶(hù)使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對(duì)參保繳費(fèi)、待遇審核、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運(yùn)行。建立健全基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，完善待遇支付和基金結(jié)算初審、復(fù)審、稽核三級(jí)審核機(jī)制，完善醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)三方定期對(duì)賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

第十八條 建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹑I(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)銷(xiāo)存和財(cái)務(wù)監(jiān)管，購(gòu)銷(xiāo)存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對(duì)接，納入門(mén)診保障試點(diǎn)的定點(diǎn)零售藥店要定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、購(gòu)銷(xiāo)臺(tái)賬和財(cái)務(wù)核算賬目，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門(mén)行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門(mén)協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，“術(shù)中加價(jià)”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。嚴(yán)肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無(wú)關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。

第十九條 健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、違規(guī)開(kāi)具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物分別達(dá)到90%、80%、60%左右，將考核結(jié)果與醫(yī)保的費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵(lì)和約束作用。

第六章 組織實(shí)施

第二十條 建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制由省負(fù)總責(zé)，各統(tǒng)籌區(qū)抓落實(shí)，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，建立相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制。省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳要會(huì)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力。

第二十一條 各統(tǒng)籌區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，在2021年10月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，2022年1月1日起執(zhí)行。要進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過(guò)渡，已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開(kāi)展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動(dòng)實(shí)施，各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)施細(xì)則要在2021年11月10日前報(bào)送省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳備案。

第二十二條 創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

第七章 附 則

第二十三條 本實(shí)施辦法由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起執(zhí)行。

（來(lái)源：河北省人民政府網(wǎng)站、河北新聞網(wǎng)）